kenon

まなべ形成美容外科
新型コロナワクチン予防接種
ご予約受付専用フォーム

まなべ形成外科クリニックでは、2021年5月19日(水)より新型コロナワクチン予防接種を開始いたします。
ご希望の方は、下記のご予約受付専用フォームよりお申し込みください。
新型コロナワクチン接種に関しての詳細は、堺市の“新型コロナワクチン接種ポータルサイト“を必ず参照ください。

当院での高齢者(65歳以上)の新型コロナワクチン接種に関して

当院での高齢者(65歳以上)の方への新型コロナワクチン接種に関しては下記の通りとしております。

お名前
※フルネームでご入力ください。
フリガナ
※カタカナでご入力ください。
メールアドレス
※半角英数字でご入力ください。
メールアドレス確認
※誤入力防止の為、再度ご入力ください。
電話番号
※半角数字でご入力ください。ハイフンは不要です。
ご年齢
※ご入力時点での年齢をご入力ください。
郵便番号
※半角数字でご入力ください。ハイフンは不要です。
ご住所
※堺市以外にお住まいの方もお申し込みいただけます。
診察券番号
※半角数字でご入力ください。